INSPEKSI
- Atur posisi klien duduk atau berdiri
- Anjurkan untuk melepaskan penutup kepala, kacamata, dll
- Lakukan inspeksi dg mengamati bentuk kepala, kesimetrisan, keadaan kulit kepala, dan ukuran, bentuk dan kontur tengkorak
- Inspeksi penyebaran/distribusi, ketebalan, kebersihan, tekstur (Lembut/kasar) dan warna rambut.
PALPASI
- Atur posisi klien duduk atau berdiri
- Anjurkan untuk melepaskan penutup kepala, kacamata, dll
- Pakai sarung tangan (terutama jika terdapat luka/lesi kepala)
- Lakukan palpasi dengan gerakan memutar yg lembut menggunakan ujung jari, lakukan mulai dari depan turun ke bawah melalui garis tengah kemudian palpasi setiap sudut garis kepala.
- Rasakan apakah terdapat benjolan/massa, tanda bekas luka di kepala, pembengkakan, nyeri tekan, dll. Jika hal itu ditemukan perhatikan berapa besarnya/luasnya, bagaimana konsistensinya dan di mana kedudukannya, apakah di dalam kulit, pada tulang atau di bawah kulit terlepas dari tulang.
AUSKULTASI
• Tempatkan diafragma stetoskop pada daerah oksipital,temporal, dan orbital, lalu dengarkan apakah ada suara suara bruit.
1. Bentuk kepala : Mesocefal, mikrocefal
2. Kesimetrisan wajah : Simetris, asimetris (Paralisis nv. Fasialis)
3. Ukuran, bentuk & kontur tengkorak :
• Ukuran bulat, dg tonjolan di area frontal & oksipital posterior
• Deformitas tengkorak lokal ok trauma
• Hidrosefalus : ↑ CSF di ventrikel (bayi) ok anomali kongenital
• Akromegali (Adult) : Pembesaran rahang & wajah
4. Palpasi : kulit kepala di atas tengkorak normalnya halus & elastis
• Neonatus à fontanel datar, halus, mudah dikenali batasnya
PEMERIKSAAN MATA
TUJUAN
– Mengetahui bentuk dan fungsi mata. - Mengetahui adanya kelainan pada mata.
PERSIAPAN ALAT
• Senter kecil & Surat kabar/majalah
• Kartu snellen, Penutup mata & Sarung tangan (jika perlu)
INSPEKSI MATA
1. Kelopak mata
- Anjurkan klien melihat lurus ke depan.
- Bandingkan mata kiri dan kanan, inspeksi posisi dan warna kelopak mata.
- Anjurkan klien memejamkan matanya.
- Amati bentuk dan keadaan kulit pada kelopak mata, serta pada pinggir kelopak mata dan catat setiap kelainan yang ada.
- Amati pertumbuhan rambut pada kelopak mata dan posisi bulu mata.
- Jika di perlukan, amati konjungtiva bagian atas, yaitu dengan membuka atau membalik kelopak mata atas dengan posisi pemeriksa berdiri di belakang klien.
- Amati warna sclera seketika memeriksa konjungtiva.
3. Kornea
• Berdiri di sisi klien, lalu dengan cahaya tidak langsung, inspeksi kejernihan dan tekstur kornea.
• Lakukan uji sensitivitas kornea, dengan menyentuhkan gulungan kapas steril untuk melihat reaksi berkedip.
4. Pupil dan Iris
• Atur pencahayaan kamar menjadi sedikit redup.
• Pegang kepala dan dagu klien agar tidak bergerak – gerak.
• Inspeksi ukuran, bentuk keselarasan pupil dan reaksi terhadap cahaya.
• Uji refleks pupil terhadap cahaya :
– Sinari pupil klien dengan senter dari samping.
– Amati mengecilnya pupil yang sedang disinari.
– Lakukan pada pupil yang lain.
• Periksa refleks akomodasi :
– Anjurkan klien untuk menatap suatu objek yang jauh (dinding yang jauh).
– Anjurkan klien untuk menatap objek pemeriksa (jari/pencil) yang di pegang 10 cm dari batang hidung klien.
– Amati perubahan pupil dan akomodasi melalui konstriksi saat melihat objek yang dekat.
5. Pergerakan bola mata
• Anjurkan klien untuk melihat lurus ke depan.
• Amati kedua bola mata apakah diam atau nistagmus (pergerakan secara spontan).
• Amati bentuk, frekuensi (cepat/lambat), amplitudo (luas/sempit) bola mata, jika ditemukan nistagmus.
• Amati apakah kedua mata memandang lurus ke depan atau salah satu deviasi.
• Luruskan jari telunjuk dan dekatkan pada klien dengan jarak 15 – 30 cm.
• Instruksikan klien agar mengikuti gerakan jari pemeriksa ke – 8 arah tatapan utama, yaitu atas dan bawah, kanan dan kiri, diagonal ke atas dan ke bawah kiri, diagonal ke atas dan ke bawah kanan.
• Jaga jari agar tetap dalam lapang pandang pengelihatan normal.
6. Medan penglihatan
• Pemeriksa berdiri di depan klien kira–kira 60 cm.
• Tutup mata yang tidak diperiksa (pemeriksa ataupun klien).
• Instruksikan klien untuk melihat lurus ke depan dan memfokuskan pada satu titik pandang.
• Gerakan jari pada jarak yang sebanding dengan panjang lengan di luar lapang penglihatan.
• Minta klien untuk memberi tahu pemeriksa jika ia melihat jari pemeriksa.
• Perlahan tarik jari pemeriksa mendekat. Jaga jari agar selalu tetap di tengah antara pemeriksa dan klien. Kaji mata sebelahnya.
7. Pemeriksaan Ketajaman penglihatan
a. Pengkajian tahap I
• Pastikan cahaya ruangan cukup terang.
• Minta klien untuk membaca surat kabar/majalah/buku.
• Minta klien untuk membaca dengan keras untuk memastikan bahwa kilen tidak buta huruf.
• Anjurkan klien yang berkacamata untuk memakai kacamatanya pada tahap ini.
• Jika klien mengalami kesulitan membaca, lanjutkan pemeriksaan ke tahap II.
b. Pengkajian tahap II
• Siapkan kartu snellen/kartu E untu klien dewasa atau kartu gambar untuk anak–anak
• Atur tempat duduk klien dengan jarak 5 – 6 meter dari kartu tersebut.
• Atur penerangan ruangan yang cukup sehingga kartu dapa terbaca dengan jelas.
• Instruksikan klien untuk menutup mata kiri.
• Periksa mata kanan dengan menyuruh klien untuk membaca mulai huruf yang paling besar sampai huruf yang paling kecil dan catat huruf terakhir yang masih bisa terbaca oleh klien.
• Lakukan pemeriksaan pada mata sebelah kiri dengan menutup mata kanan.
8. Penglihatan warna
• Siapkan kartu Ichihara .
• Pastikan ruangan cukup terang.
• Instruksikan klien untuk menyebutkan gambar atau angka yang ada pada kartu tersebut.
PALPASI MATA
• Anjurkan klien untuk memejamkan mata.
• Palpasi kedua mata dengan jari telunjuk di atas kelopak mata sisi kiri dan sisi kanan.
• Dengan menekan – nekan bola mata, periksa nilai konsistensinya dan (adanya) nyeri tekan.
AUSKULTASI MATA
• Instruksikan klien untuk menutup kelopak mata.
• Letakkan bagian diafragma stateskop pada kelopak mata.
• Perhatikan adanya bising.
A. STRUKTUR EKSTERNA MATA
- Posisi & keselarasan
Inspeksi posisi mata dlm perbandingan an-tara satu & lainnya (Paralel satu sama lain)
- Alis mata
I : ukuran, ekstensi & tekstur rambut
• Normal simetris, memanjang tepat di atas mata / sedikit lebih panjang
• bila alis jarang/tdk ada (pencabutan/ gangguan hormonal
• Penuaan : Hilangnya 1/3 lateral
• Paralisis Nv. Fasialis : Tdk dpt menggerakkan alis
- Daerah orbita
I : edema, kemerahan, jaringan lunak di bawah bidang orbita (Agak rata saat mata tertutup, lipatan kulit mungkin timbul saat mata terbuka.
- 5. Kelopak mata
I : Posisi & warna kelopak mata
• Posisi k.mata tdk menutupi pupil & sklera tdk terlihat di atas iris
• K.mata menutupi bola mata, simetris
• Ptosis : penutupan k.mata abnormal pd pupil à Edema/kerusakan saraf kranial III
• Tdk menutup sempurna (Klien tdk sadar/Paralisis Nv. Fasialis à Kornea kering.
I : Permukaan k. mata dg menutup mata & menaikkan alis. Ibu jari & telunjuk meregangkan kulit
• Warna k.mata sama dg warna kulit di sekitarnya, halus
• Jika terjadi lesi catat ukuran, bentuk, penyebaran, & ada tdknya pengeluaran cairan
• Merah (infeksi), edema (alergi,GG,GJ)
• Perhatikan posisi bulu mata (menyebar rata & melengkung ke arah luar)
• Perhatikan frekuensi refleks berkedip (20 x/mnt, involunter & bilateral)à Melumasi kornea
- Aparatus lakrimalis
I : Dinding luar atas bag. Anterior tulang orbita thd edema & kemerahan,
P: Area kelenjar utk mengetahui nyeri
I : duktus lakrimalis thd edema & pengeluaran air mata berlebihan (Tdk nyeri, tdk teraba)
- Konjungtiva & sclera
I : Warna, tekstur,lesi (infeksi/merah, pucat/anemis)
• K. Bulbar : Menutupi permukaan bola mata
• K. Papebra : Melapisi kelopak mata (Bening, merah muda cerah ok p. darah)
• Sclera dibawah k. bulbar (Putih porselin)
8. Kornea
• Transparan, tdk berwarna, menutupi pupil & iris
• I : Kejernihan & tekstur (Berkilau,transparan, halus)
• Lansia : Kehilangan kilauan
• Ketidakteraturan pd permukaan (abrasi/ robekan)
9. Pupil & Iris
N : Hitam, bulat, reguler, ukuran sama Diameter 3-7 mm
• Miosis (Morfin, obat glaukoma), midriasis (Koma, diabetik, uremia, epilepsy
B. KETAJAMAN PENGLIHATAN
• Tahap 1 : Gunakan surat kabar
• Tahap 2 : Snellen chart
Tdk bisa baca (E chart)
Anak (Gambar yg dikenal)
• Tahap 3 : Gerakan tangan jarak 30 cm
Bila masig gagal --> Disinar à Apa masih melihat cahaya
C. LAPANG PENGLIHATAN
• Saat melihat urus ke depan, seluruh objek dlm LP perifer dpt terlihat
• KLien & perawat dpt melihat jari dlm waktu bersamaan
• Klien melihat jari sedikit lebih lama à Lapang penglihatan menyempit
D. GERAKAN EKSTRAOKULER
• Observasi gerak paralel mata (bergerak halus & paralel ke arah tatapan), posisi k. mata atas thd iris (Menutupi iris h/ sebagian dr semua arah), Gerakan sembarang abnormal/nistagmus
• Periksa keselarasan mata : jarak 30-90 cm menyinari hidung à Memantul pd titik kornea yg sama pd kedua kornea.
• AbN : Cedera/penyakit pd otot mata, struktur penopang, saraf kranial