Label

PEMERIKSAAN KEPALA

INSPEKSI
  • Atur posisi klien duduk atau berdiri
  • Anjurkan untuk melepaskan penutup kepala, kacamata, dll
  • Lakukan inspeksi dg mengamati bentuk kepala, kesimetrisan, keadaan kulit kepala, dan ukuran, bentuk dan kontur tengkorak
  • Inspeksi penyebaran/distribusi, ketebalan, kebersihan, tekstur (Lembut/kasar) dan warna rambut.
PALPASI
  • Atur posisi klien duduk atau berdiri
  • Anjurkan untuk melepaskan penutup kepala, kacamata, dll
  • Pakai sarung tangan (terutama jika terdapat luka/lesi kepala)
  • Lakukan palpasi dengan gerakan memutar yg lembut menggunakan ujung jari, lakukan mulai dari depan turun ke bawah melalui garis tengah kemudian palpasi setiap sudut garis kepala.
  • Rasakan apakah terdapat benjolan/massa, tanda bekas luka di kepala, pembengkakan, nyeri tekan, dll. Jika hal itu ditemukan perhatikan berapa besarnya/luasnya, bagaimana konsistensinya dan di mana kedudukannya, apakah di dalam kulit, pada tulang atau di bawah kulit terlepas dari tulang.
AUSKULTASI
      Tempatkan diafragma stetoskop pada daerah oksipital,temporal, dan orbital, lalu dengarkan apakah ada suara suara bruit.
1.    Bentuk kepala : Mesocefal, mikrocefal
2.    Kesimetrisan wajah : Simetris, asimetris (Paralisis nv. Fasialis)
3.    Ukuran, bentuk & kontur tengkorak :
      Ukuran bulat, dg tonjolan di area frontal & oksipital posterior
      Deformitas tengkorak lokal ok trauma
      Hidrosefalus : ↑ CSF di ventrikel (bayi) ok anomali kongenital
      Akromegali (Adult) : Pembesaran rahang & wajah
4. Palpasi : kulit kepala di atas tengkorak normalnya halus & elastis
      Neonatus à fontanel datar, halus, mudah dikenali batasnya
PEMERIKSAAN MATA
TUJUAN
     Mengetahui bentuk dan fungsi mata.             - Mengetahui adanya kelainan pada mata.
PERSIAPAN ALAT
      Senter kecil & Surat kabar/majalah
      Kartu snellen, Penutup mata & Sarung tangan (jika perlu)
INSPEKSI MATA
1. Kelopak mata
  • Anjurkan klien melihat lurus ke depan.
  • Bandingkan mata kiri dan kanan, inspeksi posisi dan warna kelopak mata.
  • Anjurkan klien memejamkan matanya.
  • Amati bentuk dan keadaan kulit pada kelopak mata, serta pada pinggir kelopak mata dan catat setiap kelainan yang ada.
  • Amati pertumbuhan rambut pada kelopak mata dan posisi bulu mata.
  • Jika di perlukan, amati konjungtiva bagian atas, yaitu dengan membuka atau membalik kelopak mata atas dengan posisi pemeriksa berdiri di belakang klien.
  • Amati warna sclera seketika memeriksa konjungtiva.
3. Kornea
      Berdiri di sisi klien, lalu dengan cahaya tidak langsung, inspeksi kejernihan dan tekstur kornea.
      Lakukan uji sensitivitas kornea, dengan menyentuhkan gulungan kapas steril untuk melihat reaksi berkedip.
4. Pupil dan Iris
      Atur pencahayaan kamar menjadi sedikit redup.
      Pegang kepala dan dagu klien agar tidak bergerak – gerak.
      Inspeksi ukuran, bentuk keselarasan pupil dan reaksi terhadap cahaya.
      Uji refleks pupil terhadap cahaya :
     Sinari pupil klien dengan senter dari samping.
     Amati mengecilnya pupil yang sedang disinari.
     Lakukan pada pupil yang lain.
      Periksa refleks akomodasi :
     Anjurkan klien untuk menatap suatu objek yang jauh (dinding yang jauh).
     Anjurkan klien untuk menatap objek pemeriksa (jari/pencil) yang di pegang 10 cm dari batang hidung klien.
     Amati perubahan pupil dan akomodasi melalui konstriksi saat melihat objek yang dekat.
5. Pergerakan bola mata
      Anjurkan klien untuk melihat lurus ke depan.
      Amati kedua bola mata apakah diam atau nistagmus (pergerakan secara spontan).
      Amati bentuk, frekuensi (cepat/lambat), amplitudo (luas/sempit) bola mata, jika ditemukan nistagmus.
      Amati apakah kedua mata memandang lurus ke depan atau salah satu deviasi.
      Luruskan jari telunjuk dan dekatkan pada klien dengan jarak 15 – 30 cm.
      Instruksikan klien agar mengikuti gerakan jari pemeriksa ke – 8 arah tatapan utama, yaitu atas dan bawah, kanan dan kiri, diagonal ke atas dan ke bawah kiri, diagonal ke atas dan ke bawah kanan. 
      Jaga jari agar tetap dalam lapang pandang pengelihatan normal.
6. Medan penglihatan
      Pemeriksa berdiri di depan klien kira–kira 60 cm.
      Tutup mata yang tidak diperiksa (pemeriksa ataupun klien).
      Instruksikan klien untuk melihat lurus ke depan dan memfokuskan pada satu titik pandang.
      Gerakan jari pada jarak yang sebanding dengan panjang lengan di luar lapang penglihatan.
      Minta klien untuk memberi tahu pemeriksa jika ia melihat jari pemeriksa.
      Perlahan tarik jari pemeriksa mendekat. Jaga jari agar selalu tetap di tengah antara pemeriksa dan klien. Kaji mata sebelahnya.
7. Pemeriksaan Ketajaman penglihatan
a.    Pengkajian tahap I
      Pastikan cahaya ruangan cukup terang.
      Minta klien untuk membaca surat kabar/majalah/buku.
      Minta klien untuk membaca dengan keras untuk memastikan bahwa kilen tidak buta huruf.
      Anjurkan klien yang berkacamata untuk memakai kacamatanya pada tahap ini.
      Jika klien mengalami kesulitan membaca, lanjutkan pemeriksaan ke tahap II.
b.    Pengkajian tahap II
      Siapkan kartu snellen/kartu E untu klien dewasa atau kartu gambar untuk anak–anak
      Atur tempat duduk klien dengan jarak 5 – 6 meter dari kartu tersebut.
      Atur penerangan ruangan yang cukup sehingga kartu dapa terbaca dengan jelas.
      Instruksikan klien untuk menutup mata kiri.
      Periksa mata kanan dengan menyuruh klien untuk membaca mulai huruf yang paling besar sampai huruf yang paling kecil dan catat huruf terakhir yang masih bisa terbaca oleh klien.
      Lakukan pemeriksaan pada mata sebelah kiri dengan menutup mata kanan.
8. Penglihatan warna
      Siapkan kartu Ichihara.
      Pastikan ruangan cukup terang.
      Instruksikan klien untuk menyebutkan gambar atau angka yang ada pada kartu tersebut.
PALPASI MATA
      Anjurkan klien untuk memejamkan mata.
      Palpasi kedua mata dengan jari telunjuk di atas kelopak mata sisi kiri dan sisi kanan.
      Dengan menekan – nekan bola mata, periksa nilai konsistensinya dan (adanya) nyeri tekan.
AUSKULTASI MATA
      Instruksikan klien untuk menutup kelopak mata.
      Letakkan bagian diafragma stateskop pada kelopak mata.
      Perhatikan adanya bising.
A.  STRUKTUR EKSTERNA MATA
  1. Posisi & keselarasan
            Inspeksi posisi mata dlm perbandingan an-tara satu & lainnya (Paralel satu sama lain)
  1. Alis mata
            I : ukuran, ekstensi & tekstur rambut
      Normal simetris,  memanjang tepat di atas mata / sedikit lebih panjang
      bila alis jarang/tdk ada (pencabutan/ gangguan hormonal
      Penuaan : Hilangnya 1/3 lateral
      Paralisis Nv. Fasialis : Tdk dpt menggerakkan alis
  1. Daerah orbita
I : edema, kemerahan, jaringan lunak di bawah bidang orbita (Agak rata saat mata tertutup, lipatan kulit mungkin timbul saat mata terbuka.
  1. 5. Kelopak mata
            I : Posisi & warna kelopak mata
      Posisi k.mata tdk menutupi pupil & sklera tdk terlihat di atas iris
      K.mata menutupi bola mata, simetris
      Ptosis : penutupan k.mata abnormal pd pupil à Edema/kerusakan saraf kranial III
      Tdk menutup sempurna (Klien tdk sadar/Paralisis Nv. Fasialis à Kornea kering.
      I : Permukaan k. mata dg menutup mata & menaikkan alis. Ibu jari & telunjuk meregangkan kulit
      Warna k.mata sama dg warna kulit di sekitarnya, halus
      Jika terjadi lesi catat ukuran, bentuk, penyebaran, & ada tdknya pengeluaran cairan
      Merah (infeksi), edema (alergi,GG,GJ)
      Perhatikan posisi bulu mata (menyebar rata & melengkung ke arah luar)
      Perhatikan frekuensi refleks berkedip (20 x/mnt, involunter & bilateral)à Melumasi kornea
  1. Aparatus lakrimalis
            I : Dinding luar atas bag. Anterior tulang orbita thd edema & kemerahan,
            P: Area kelenjar utk mengetahui nyeri
            I : duktus lakrimalis thd edema & pengeluaran air mata berlebihan (Tdk nyeri, tdk teraba)
  1. Konjungtiva & sclera
            I : Warna, tekstur,lesi (infeksi/merah, pucat/anemis)
      K. Bulbar : Menutupi permukaan bola mata
      K. Papebra : Melapisi kelopak mata (Bening, merah muda cerah ok p. darah)
      Sclera dibawah k. bulbar (Putih porselin)
8. Kornea
      Transparan, tdk berwarna, menutupi pupil & iris
      I : Kejernihan & tekstur (Berkilau,transparan, halus)
      Lansia : Kehilangan kilauan
      Ketidakteraturan pd permukaan (abrasi/ robekan)
9. Pupil & Iris
      N : Hitam, bulat, reguler, ukuran sama Diameter 3-7 mm
      Miosis (Morfin, obat glaukoma), midriasis (Koma, diabetik, uremia, epilepsy
B. KETAJAMAN PENGLIHATAN
      Tahap 1 : Gunakan surat kabar
      Tahap 2 : Snellen chart
                                    Tdk bisa baca (E chart)
                                    Anak (Gambar yg dikenal)
      Tahap 3 : Gerakan tangan jarak 30 cm
            Bila masig gagal --> Disinar à Apa masih melihat cahaya
C. LAPANG PENGLIHATAN
      Saat melihat urus ke depan, seluruh objek dlm LP perifer dpt terlihat
      KLien & perawat dpt melihat jari dlm waktu bersamaan
      Klien melihat jari sedikit lebih lama à Lapang penglihatan menyempit
D. GERAKAN EKSTRAOKULER
      Observasi gerak paralel mata (bergerak halus & paralel ke arah tatapan), posisi k. mata atas thd iris (Menutupi iris h/ sebagian dr semua arah), Gerakan sembarang abnormal/nistagmus
      Periksa keselarasan mata : jarak 30-90 cm menyinari hidung à Memantul pd titik kornea yg sama pd kedua kornea.
      AbN : Cedera/penyakit pd otot mata, struktur penopang, saraf kranial